糖尿病患者颈深部感染(编辑修改稿)

糖尿病患者颈深部感染(编辑修改稿)内容摘要：

部的姿势、颈动脉的搏动与支气管位置等。 3. 当颈部肿胀压迫呼吸道时需外科扩创引流。 手术後伤口换药应注意组织之氧合，经常冲洗伤口至清澈为止同时清除坏死组织，且湿敷料勿紧塞伤口，以增进组织氧合及伤口愈合，预防缺 氧而有厌氧菌产生再次感染。 三、支持性护理包括： 1. 鼓励插取高营养的食物，当个案伤口肿胀及疼痛，无法张口正常进食，此时插胃管又怕伤及食道及气管，而流质饮食会有呛食的危险，因此，教导个案家属制作合宜冰冷的软质高蛋白饮食，如：鸡冻，苹果泥等食物对伤口之疼痛及愈合有很大的帮助。 2. 适时提供生理舒适、减轻疼痛，观察水份与电解平衡、控制血糖、心肺功能训练及监控全身性疾病；减少压力源与安全的需要，避免其他感染。 3. 主动表达关切，并询问个案及家属的需求，当患者有呼吸困难、疼痛、面对窒息的恐惧，因无法充分表达 ，而产生极大心理压力，须时时注意其心理问题，适时给予卫教提供必要的协助，能有效化解对疾病发展的无力感。 对於家属的努力给予称赞可增加信心。 结论 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 19 页 共 45 页 深颈部感染是一种死亡率高且後遗症严重的一种疾病，面对此类患者的治疗与照护，对临床医护人员而言是一大挑战，对病患及家属来说也产生极大的心理压力。 一般在早期诊断及各科医护人员共同努力医治下，并给予病人家属良好的沟通後，大部分的病患都可安然渡过危险期而有良好的愈後。 故对此类疾病应积极接受专科医师的治疗，以控制炎症的发展，减少并发症及降低死亡率。 而为了预防再次感染， 高危险群患者需接种感冒疫苗、摄取适当的营养及每日适量的运动、维持规律的生活型态，除可以提高免疫能力外还可以降低感染再度发生的机率。 喉咽损伤并发颈部感染一例报道 滕霞娟 文献标识码： A 文章编号： 02585898(2020)03022301 临床资料 男性， 33 岁， 1990 年 3 月喝鱼汤后自觉左侧咽喉部导物梗感伴灼痛，患者当即吞食饭团无明显障碍。 3 天后突发高热 39℃，左颈前疼痛，遂去本市某医院内科急诊，给予抗菌素静脉点滴，次日因高热不退住院治疗，颈部肿痛加重，颈前甲状腺部位触 痛明显， 诊断：亚急性甲状腺炎 ，强的松 15mg/d 分3 次口服，疗效不佳。 经本院内分泌科会诊转入我院，加大强的松剂量 45mg/d 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 20 页 共 45 页 分 3 次口服，经治疗疼痛未减，继之出现局部皮肤红肿，伴波动感，外科会诊诊断为左侧颈部脓肿，行切开引流，局部换药并加强消炎治疗，激素递减，但局部创口深而不愈合。 历时 3 月左颈部创口缩小并形成瘘管，通过瘘管口作逆行碘油造影，显示食管内有造影剂。 于 1990 年 11 月 25 日转入胸外科，在全麻下行食道镜检查，自颈部瘘口注入美兰溶液后发现在左侧梨状窝底部溢出，即转入耳鼻喉科，在全麻下行左侧颈部瘘管切除术 ， 7 天拆线，伤口愈合。 术后第 10d 原瘘口部位再次出现红、肿，继之又形成脓肿，由原切口处切开引流，在控制感染后改为局麻下再次手术，术中尽可能切除形成瘘管的疤痕组织后，嘱患者经口吞下少量美兰溶液，此时清楚地看到从左梨状窝底部小孔流出，荷包缝扎该小孔， 7d拆线，伤口Ⅰ期愈合，于 1991 年 2 月 8 日出院。 随访至今无复发。 讨论 该病例提示：要加强宣传教育，有异物史者应及时去耳鼻咽喉科就诊，尽量取出异物，切勿盲目以食团吞下之，避免并发症发生。 详细、正确的病史提供和询问是很重要的，本例因患者不了解异物引起并发症的严重 性，而医师询问病史又不够细致，故误诊为亚急性甲状腺炎，延误治疗长达数月之久。 对反复久治不愈的瘘管，应即考虑逆行造影术，对诊断可能提供一定的线索。 本例由喉咽异物损伤并发颈部感染瘘管形成，感染性瘘管周围疤痕组织多，管腔难以辨认，从而大大增加了手术难度。 经改用局麻下手术，患者在清醒状态下与手术医师配合，可作吞咽动作，找准方向，这确不失为一个好方法。 滕霞娟：女， 1955 年 1 月出生，主治医师 滕霞娟 (上海第二医科大学瑞金医院 耳鼻喉科，上海 202025) 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 21 页 共 45 页 ================================================================== 致命的深頸部感染 耳鼻喉科 許英哲 主治醫師 (94年 12月 ) 老王患有糖尿病，前一陣子覺得喉嚨痛不以為意。 這幾天突然頸部腫大，張口困難，並且有輕微發燒，呼吸也變的不太順暢。 經由家人帶至本院急診，經照會耳鼻喉科醫師後，診斷是得了 ”深頸部感染 ”。 於是即 刻安排電腦斷層，並接受手術切開引流膿瘍，撿回了一條老命。 要了解深頸部感染，必須由我們頸部的構造談起。 人體的頸部有許多的肌肉以及主要的幾條大血管所構成。 這一些肌肉血管外面都有一層結締組織包覆著，這些結締組織之間就形成了一些潛藏的空間。 這些空間有的彼此相連，最長的範圍還由頭顱的底部一直延伸到尾椎骨，於是就給了一些深層感染絕佳的擴散機會。 臨床上常見的深頸部感染有側咽空間膿瘍，後咽空間膿瘍，扁桃腺周圍膿瘍等。 此病好發在秋冬季節，臨床上症狀以發燒，疼痛，吞嚥困難，頸部腫脹為主。 有的會有張口困難的情況，嚴重的會影響 頸部的呼吸道。 若是有呼吸困難的狀況，則建議做氣管切開手術。 深頸部感染的誘發原因，在兒童以上呼吸道的感染為主，在成人則是以齒源性感染為主因。 臨床上病人常合併有糖尿病，而有許多人是不自知的。 一般影像檢查可以做 X光攝影或電腦斷層，可以見到頸部軟組織的腫脹。 電腦斷層於臨床上較有用，可以幫助判斷感染的範圍以及是否有膿瘍的產生。 治療上以抗生素為主，不過常常由於有多重菌種故至少合併兩種以上的抗生素使用。 症狀不嚴重時可以先以細針抽吸，若 48至 72小時無明顯改善，或症狀持續惡化則建議至開刀房做清創引流膿瘍手術。 此病住院常需至 少 1至 2週，較長者亦有 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 22 页 共 45 页 需要住院到數月之久。 住院除了抗生素治療之外，血糖的控制，傷口的照顧也很重要。 由於成人以齒源性感染為主，故常照會牙科醫師以協助清除口腔內的感染或是蛀牙。 深頸部感染是一個有致命危險的疾病，尤其在老年人，免疫力不佳者機會更是大增。 若是感染擴散至胸部縱隔腔則死亡率超過百分之五十，千萬不可不小心。 其他嚴重的併發症包括敗血症，頸靜脈血栓，顱神經病變，吸入性肺炎等等。 本科曾於 1999年到 2020年統計本院深頸部感染病患共 154名：其中潛在因子以糖尿病佔 26%最多，細菌學以克雷伯氏肺炎菌為最多。 154例中有 41名接受切開引流治療，共有 2名病患死亡。 若是你的親朋好友有感冒症狀持續惡化，頸部腫脹，吞嚥疼痛，呼吸困難的情況，請帶他至本院耳鼻喉科做詳細的檢查與治療。 ============================================================================================================================================ 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产 ESBLs 的防治对策 作者 :郭丽珍 蒋建清 杨月霞 等 来源 : 最后修改于： 2020115 超广谱β 内酰胺酶（ extended spectrumβ lactamases， ESBLs）由质粒介导，可在菌株间转移和传播，产 ESBLs 菌株不但对β 内酰胺类抗生素耐药，也对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物耐药 ［ 1］ ，给临床抗感染治疗带来很大困难。 我们通过前瞻 性监测大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产 ESBLs 的情况，对产 ESBLs 菌感染者进行临床调查，着重对大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产 ESBLs 与抗菌药物使用间的关系进行分析研究，提醒临床医生注意合理使用抗感染药物，防止 ESBLs 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 23 页 共 45 页 的产生与传播。 1 材料与方法 1999～ 2020 年我院住院病人送检的标本，培养出大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌进行产 ESBLs 的检测，通过查阅病历记录及实验室检查结果，详细记录调查表，统计产 ESBLs 和非产 ESBLs 菌感染者抗感染药的使用。 细菌培养鉴定用梅里埃Vitek32 细菌分析仪，药敏用 GNS506 卡，由梅里埃公司提供。 2 结果 一般概况 1999 年和 2020 年产 ESBLs 菌感染者 56 例次，排除院外感染，流行病学调查 42 例，住院 48 例次。 42 例 ESBLs 阳性患者中，大肠埃希菌感染 17例，肺炎克雷伯菌感染 20 例，大肠埃希菌伴肺炎克雷伯菌感染 5 例。 42 例中男35 例，女 7 例，年龄 177。 岁， 60 岁以上占 %，住院 177。 天。 调查非产 ESBLs 菌感染者 38 例（大肠埃希菌感染 17 例，肺炎克雷伯菌感染 19 例，大肠埃希菌伴肺炎克雷伯菌感染 2 例），男 18 例 ，女 20 例，年龄 177。 岁， 60 岁以上占 %，住院 177。 天。 产 ESBLs 菌感染者的住院天数显著多于非产 ESBLs 菌感染者（ P）。 致病菌与药敏概况 42 例共检出产 ESBLs 的肺炎克雷伯菌 43 株，大肠埃希菌 43 株，标本主要来源于痰占 %，其次是脓性分泌物占 %。 同时检出铜绿假单胞菌 37 株，阴沟肠杆菌 8 株，真菌 35 株，其它菌 55 株。 我院大肠埃 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 24 页 共 45 页 希菌和肺炎克雷伯菌， ESBLs 检出率 2020 年比 1999 年显著上升， 2020 年开始下降，详见表 1。 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中 ESBLs 产生株和非 ESBLs 产生株对亚胺培南均高度敏感， ESBLs 产生株对抗菌药物的耐药率显著高于非 ESBLs产生株（ P）。 ESBLs 产生株无论是肺炎克雷伯菌还是大肠埃希菌对β 内酰胺类抗生素都高度耐药，对第三代头孢菌素头孢噻肟钠耐药率分别为 %和%，对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类的交叉耐药率为 %～ %，具体见表 2。 表 1 1999～ 2020 年产 ESBLs 菌的检出率 表 2 产 ESBLs 菌与非产 ESBLs 菌的耐药率 抗感 染药使用情况 42 例产 ESBLs 菌感染者，整个住院期间使用最多抗感染药达 24 种，最少 3 种，平均 177。 种。 二联用药占 %，三联用药占 %。 产 ESˉ BLs 菌感染者第三代头孢菌素的使用频数（ DDDs）占所有抗感染药物的%。 ESBLs 分离前 2 周使用第三代头孢菌素占 %。 前 2 周未采用第三代头孢的患者大多使用特灭菌、美洛西林、阿乐欣或特美汀，其中 8 例 2 周内使用 2 种第三代头孢菌素，占 %。 鉴定 ESBLs 阳性后两周选用第三代头孢菌素的占 %，其中 7 例还选用 2 种第三 代头孢菌素。 使用加酶复合制剂的占%、喹诺酮类占 %，广谱青霉素占 %。 非产 ESBLs 菌感染者细菌分离前 2 周使用第三代头孢菌素占 %，且有 6 例第三代头孢菌素刚开始用 1天。 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离前 2 周使用第三代头孢菌素产 ESBLs 菌感染者显著高于非产 ESBLs 菌感染者（ P）。 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 25 页 共 45 页 3 讨论 ESBLs 的易感因素 Pena 等 ［ 2］ 在一次 ICU ESBLsKp 暴发期间对所有 ICU患者粪便中致病菌作了调查，认为在 ESBLsKp 流行的环境中，利于交叉感染 的一些操作如尿道插管、机械通气等，与感染最为相关，且在住院过程中危险性增加。 本研究中产 ESBLs 菌感染者高龄多、住院期显著长于非产 ESBLs 菌感染者。 产 ESBLs 菌感染者大多有严重的原发病，脑卒中瘫痪、肿瘤、慢性下呼吸道疾病在本组中占 %，下呼吸道感染者都有吸氧及雾化吸入治疗， 2 例使用呼吸机， 1 例气管插管。 泌尿道感染者都有导尿史，使用皮质激素者占 %。 高龄、机体免疫力低下、长期住院患者是 ESBLs 菌感染的易感宿主，皮质激素、化疗、介入性疗法是 ESBLs 感染的高危因素。 细菌产 ESBLs 与抗感染药物使用的关系 研究表明 ［ 3］ 产 ESBLs 的肺炎克雷伯菌菌血症者， 1/3 在菌血症发生前 2 周用第三代头孢菌素治疗。 无 ESBLs的肺炎克雷伯菌菌血症者，仅 3%2 周前接受第三代头孢菌素治疗。 本研究中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离前 2 周使用第三代头孢菌素，产 ESBLs 菌感染者显著高于非产 ESBLs 菌感染者，第三代头孢的大量使用诱导了 ESBLs 的产生。 感染前 14 天内病人接受第三代头孢菌素治疗是。