昆山市第一人民医院iso9000质量手册(编辑修改稿)

昆山市第一人民医院iso9000质量手册(编辑修改稿)内容摘要：

纠纷、医疗差错事故的发生。 (3)及时拟定本科业务技术建设规划和年度工作计划，自查医疗误差的监测、控制，总结汇报。 (4)定期组织本科业务学习，人才培养，规范操作和技术考核，明确奖惩制度。 (5)对疑难 复杂图谱采取科内讨论和科间交流解决，组织并参与紧急危重患者的抢救诊治，并及时报告院领导及主管部门。 (6)引进国内外先进技术，积极开展新技术、新项目的医疗应用，及时总结经验，撰写学术论文。 (7)急诊患者随叫随到。 (8)做好资料的登记与积累，统计工作。 (9)仪器专人负责，确保医疗安全。 ●超声科工作职责 (1)实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，确立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊疗质量。 (2)负责顾客的接诊、登记工作，住院患者实施记帐收费。 (3)临床医师在急诊患者的申请单上注明“急”字后随到随查，以免贻误病情。 (4)超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度责任心；遇有疑难问题或可疑病变难以确诊时，应立即向上级医师请示，必要时与临床医师共同研讨或短期作随访复查。 (5)诊断报告应及时发出，疑难病例不应超过一天。 书写报告要求医学术语规范．字迹清楚，超声所见描述详细，阳性声象图应画示意图和体位标志，并提出影象诊断意见。 (6)对超声检查的病例进行必要的随访登记。 对漏诊．误诊病例要进行分析讨论，以便吸取教训，不断提高符合率。 (7)各级工作人员应严格执行岗位责任制，积极完成医疗．教学．科研等各项任务。 (8)按规范对机器进行操作、保养，遇异常状态 及时向相关部门反映。 ●康复理疗科工作职责 (1)实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，确立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊疗质量。 (2)对氧舱定期检修，并做好记录。 (3)负责病员的检诊，确定理疗种类、计量、疗程，并与临床科室保持联系。 (4)认真贯彻执行各项规章制度和业务技术操作规则，严防医疗事故的发生。 (5)认真执行各项规章制度，完成院部布置的各项指令性的工作。 ●内窥镜室职责范围 (1)坚持以顾客为中心，负责顾客的接诊、登记、检查及必要的解释工作。 (2)内镜医生认真做好诊疗工作 ,及时出具诊断报告书，参加相关的 会诊。 (3)内镜护士认真做好术前、术中、术后的护理工作，做好器械的清理、消毒、养护工作。 做好与相关科室联络协调工作。 (4)护工协助护士做好相关的护理和环境清洁工作。 ●放免科工作职责 (1)放免科主要负责门诊、住院患者诊治所要求的特殊检测任务和本区域内健康保健体检的各项检测任务，接受下级医院未开展项目的检测任务；并开展了部份核素治疗的项目。 (2)不断改进检验技术，开展新的检查项目，配合临床诊断工作。 (3)采集标本时须严格执行查对制度，对不能立即检测的标本，要妥善保管。 (4)严格执行检验操作规程，在进行放射性同位素操作时必需注意个人 防护，污水、废物按规定进行处理。 (5)经常检查各种试剂质量，核对所用仪器的灵敏度和准确度，定期抽查检验质量。 (6)健全各项登记制度，值班人员负责检查检测仪器、烘箱、温箱、冰箱等是否正常运转，如有异常应立即处理，如处理有困难，应向有关部门报告。 ●病理科工作职责 (1)全面负责我院及各网络医院手术切除标本、内窥镜钳取标本、胸腹水 标本、宫颈涂片标本等病理检查工作。 (2)认真验收病区、门诊的送检标本，接受标本时，严格执行查对制度，若有误则退回更正。 对病区的送检标本应按规定签名。 (3)取材时严格执行核对制度。 了解标本所取部位，按不同器官 的要求切开和检查。 取材完毕后将记录结果输入电脑，并及时结算病理检查费用。 (4)按要求进行组织的包埋、冷冻、切片、脱蜡、染色、封片等，将合格的病理切片交值班诊断医师。 各种染色液、试剂要按要求随时更换。 切片质量优良率要求达到 85%。 (5)诊断医师阅片前先核对病理号，切片数，切片内容是否与送检组织相符，然后再作镜下观察。 报告内容精简扼要，条理清楚重点突出。 病理检查结果及时输入电脑，并打印成图文报告，签名后发出。 (6)术中冰冻病理诊断要求在收到标本后 30 分钟内作出，冰冻病理检查结果可通过我院电脑网络系统传输至手术室。 术中冰冻病 理诊断与石蜡切片诊断符合率≥ 95%。 (7)做好对患者的服务工作，若需邮寄的报告，接受时事先在申请单上写明地址，姓名。 报告完成后，由诊断医生负责按地址免费寄出。 特殊情况电话通知病员或家属。 (8)专人负责存档病理资料的保管，对外借切片及石蜡，做好相应的登记和押金手续。 (9)所有电器均严格按要求操作。 值班人员必须全面负责科室的水电安全，下班前认真检查各诊断室及技术室中各种电器的安全情况。 为防范火灾隐患，无人时禁止有明火存在。 本质量管理体系采用 IS0900l20xx 标准中给出的术语。 在本质量管理体系中，由 于考虑到医疗服务的特殊性，对有关术语作如下说明。 3． 1 产品 在本体系中产品指向顾客（包括顾客和需要医疗服务的健康人）提供的医疗服务及其相关服务。 3． 2 顾客 在本体系中顾客包括患者 (即门诊患者、急诊患者和住院患者 )、正常分娩产妇、计划生育手术受术者和其他需要医疗服务的健康人。 3． 3 过程 在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个环节的活动。 4．质量管理体系 总要求 医院按 IS0 9001:20xx 标准的要求，同时考虑医院医疗服务行业特点和要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持 ，并予以持续改进。 为了实施质量管理体系，确保在满足国家对医疗服务有关要求的前提下为顾客提供安全、高效、舒适、文明、满意的医疗服务，医院按 IS0 9001:20xx 标准的要求进行了以下过程管理： (1)对医院质量管理体系所需的过程，包括医疗服务的管理活动、资源提供、医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程以及影响服务的外包过程。 其中，管理活动和资源提供过程在本手册中描述并在适当的程序文件和作业指导书中具体化；医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程 (含服务外包过程 )在本手册相关章节中描述并引用相关的支持性 程序文件和作业指导书，上述过程在医院的应用在程序文件和作业指导书 (包括适当范围的外来文件 )中明确。 (2)医院在建立书面或网络版的质量管理体系文件时，明确规定医疗服务的各项过程及影响服务的内部管理过程的顺序和相互作用。 (3)在识别医院质量管理体系所需的过程时，同时识别和策划确保这些过程有效运作和控制所需要的准则和方法，制定包含这些准则和方法以及程序文件和作业指导书或直接引用包含上述准则和要求的法律、法规及上级机关的规定等外来文件。 (4)通过合理的资源评估和分配确保可获得必要的资源并用考核、记录、统计医疗服务过程的信息等手 段获得医院质量管理体系的必要信息，以支持这些过程的有效运作和对这些过程的监控。 (5)应用质量管理体系中制定的过程控制的准则和方法测量并监视医院的医疗服务过程并利用测量和监视的结果分析这些过程。 (6)在质量管理体系运行过程中实施必要的措施，以实现这些过程所策划的结果和持续改进。 (7)医院医疗服务中的清洁、保安、电梯驾驶、病员食堂、绿化及被服清洗等工作由相关社会服务公司承包，该相应职能的管理和控制由医院后勤服务中心负责。 上述分包过程的分包方案经主管院长审核后报院长办公会议批准后生效。 对上述过程的管理和控制要求在本手册各相 关章节中描述。 4． 2 文件的总要求 ●总则 (1)医院医疗服务质量管理体系文件包括： ① 医院质量方针和质量目标； ② 质量手册； ③ 本标准所要求的程序文件； ④ 医院为确保医疗服务的过程有效运行和得到控制所要求的文件 (包括程序文件、作业指导书、医院其它管理文件和适用的外来文件 )； ⑤ 本标准所要求的质量记录及医院为保证医疗服务活动有效运行所需的质量记录，包括医疗服务活动和管理活动所需的质量记录。 (2)本质量管理体系文件的详略程度是根据以下因素确定： ① 医院的规模及工作特点：医院为二级甲等医院，随着城市现代化和外向型经济的发展，人口密 度增加，医疗需求提高很快。 既要能解决常见病和多发病的医疗急救服务，又要能够提供多层次的医疗保健服务。 作为经济活跃区规模最大的医院，应该主动瞄准三级医院目标，加快专科建设和适宜医学技术的引入。 ② 医院的医疗服务过程：包括诊断、治疗、护理三方面的工作，以及相关的支持性服务，医疗服务过程以中等复杂程度的常见病治疗为主，辅以一些重点科目建设和领先技术的推广； ③ 人员所受的教育和质量有关的人员，其职责范围内的工作严格按照质量管理体系文件的规定执行，以满足 IS0900l： 20xx 标准的要求。 ●质量手册 医院编制的质量手 册，包括以下内容： ① 描述医院质量管理体系的范围，包括裁剪的细节 (详见相关章节 )； ② 引用形成文件的程序，包括程序文件清单； ③ 对质量管理体系所包括的过程顺序和相互作用的表述。 本质量手册是医院全部文件的一部分，为受控文件，在质量管理体系建立和实施过程中按受控文件的要求予以控制。 ●文件控制 医院医疗服务按 IS0900l： 20xx 标准建立文件化的质量管理体系，并对 其所要求的文件加以控制。 (1)医院建立的文件化质量管理体系覆盖范围包括： ① 医院门急诊及住院部医疗服务； ② 支持性服务。 (2)医院医疗服务质量管理体系文件包括： ① 质量手册； ② 程序文件； ③ 作业指导书； ④ 医院其它管理文件； ⑤ 记录表格； ⑥ 外来文件； ⑦ 公开文件等。 (3)对以上文件和资料，医院党政办公室为总控部门，其他相关职能科室负责按标准的要求进行严格控制和管理，以满足规定的要求。 (4)对质量管理体系文件的说明： ① 质量管理手册：医院质量管理手册是医疗服务质量管理体系的最高层次文件，其中规定了医院的质量方针、质量目标，明确了医院的系统机构设置、科室的职责、权限和相互关系，规定了对质量管理体系过程及其有效性的内部沟通方式，描述了对医疗服务的主要过程和辅助业务过程的控制方法和原则以及实 施记录的控制。 质量手册由前言、简介、质量方针、质量目标、组织机构和职责、质量管理体系要求的描述等部分组成，具体说明了医院如何按照 IS0 9001:20xx 标准的要求建立和实施质量管理体系，并突出了医疗服务的特点。 ② 程序文件：就质量管理体系某项要求，通过程序文件对完成 活动的方法和步骤作出规定，医院结合实际工作需要以及 IS0 9001:20xx 标准的要求，制定了质量管理体系程序文件。 ③ 作业指导书：在对医院医疗服务业务过程识别的基础上，结合管理要求制定了所需要的作业指导书，对程序文件构成有力支持。 ④ 医院其它的管理 文件：医院以公文制度形式下发的与质量管理有关的其它文件。 ⑤ 记录：医院的表格包括来自业务方面由卫生管理部门下发的系统内统一使用的业务记录和医院根据本质量管理体系运行的需要设计制作的记录。 ⑥ 外来文件：包括来自上级及其它相关机构文件以及适用的法律、法规等。 这些文件将作为医院开展有关医疗服务业务的依据。 ⑦ 公开文件：公开文件指医院通过电子屏幕、宣传资料等途径向顾客发布的文件，这些文件方便顾客及时了解和明确医疗服务、法律、法规要求及医院的质量方针和工作流程。 (5)文件和资料的控制，医院制定《质量管理体系文件控制程序》及《外来文件控制程序》以达到以下控制要求： ① 所有上述文件 (法律、法规、外来文件除外 )在正式发布前均应按规定的程序得到授权人的审核和批准，以确保文件是适宜的； ② 各职能科负责收集质量管理体系文件使用过程的信息，负责组织各相关部门对文件在使用过程中是否适应新的工作要求和服务对象进行评审，必要时进行文件修改并再次得到批准； ③ 医院对质量管理体系的每份文件或资料，按规定的程序以适 宜的方式表明其修订状态并加以标识，编制质量管理体系受控文件清单，识别和控制文件的版本和状态； ④ 党政办公室负责充分识别文件的使用和发放范围，确保在使用 处可获得有关版本的适用文件， 发放和。