湖北省医院管理评审标准(编辑修改稿)

湖北省医院管理评审标准(编辑修改稿)内容摘要：

① 查阅相关资料 ②抽查 院、科两级质量管理人员各 1 人，了解其对职责的了解情况 ①无二级质控组织扣 2分 ② 无专（兼）职人员扣 分； 1 名质控人员不知道其职责扣 院长作为医院医疗质量管理第 一责任人，领导医疗质量管理工作 2 ①院长 应 是医疗质量管理委员会的主任委员 ②有院长参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年作一次全院质量管理报告 ①查看院长医疗质量管理职责文件 ②查看院长办公会记录及相关资料 ①院长不是第一责任人扣 2分 ②无相关记录扣 1分；未作质量管理报告扣 1分 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作 2 ①科室主任应为科室医疗质量管理的第一责任人， 定期研究本科室质量管理 ②将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度作一次科室医疗质量管理总结 ①查看 文件 ②查看 3 个科室每季度科室医疗质量管理总结 ①科室主任不是第一责任人扣 2分 ② 1 个科室主任缺 1 次总结扣 26 评审指标 分 值 评审内容 评审方法 评分标准 扣分 扣分理由 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能 2 ①有医疗质量评价 、检查标准、考核方案及奖惩措施 ②有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录 ①查阅质管组织工作制度、职责、计划 ②查看相关记录 ①工作制度、计划不完善扣 ，无标准扣 分 ②缺 1次记录扣 医疗质量管理实行责任追究制 2 ①建立完善的医疗质量责任追究制度 ②有责任追究记录 ①查阅制度 ② 随机检查 2 个职能部门或科室的 责任追究记录 ①无制度扣 1分 ② 1 个部门无责任追究记录扣 实施全程医疗质量管理与持续改进 30 制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 2 ①有全面、系统的 医疗质量管理和持续改进计划 ②有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均有实施记录 查看文件及实 施记录 ①无计划扣 2分 ②无管理目标和实施方案扣 1分； 1个部门或科室无实施记录扣 1分 27 评审指标 分 值 评审内容 评审方法 评分标准 扣分 扣分理由 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 12 ①制订 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等 核心制度 ②有医疗质量和安全隐 患的检查登记及整改记录 ③ 科室负责人和医师应熟悉核心制度 ①查阅各种制度；抽查 10份门诊日志和门诊病历了解首诊负责制度执行情况：抽查 20份出院病历，了解核心制度落实情况 ②查看相关记录 ③现场考核 2 个科室负责人和医师对核心制度的认知度 ①缺 1项制度扣 2分；门诊登记或病历有 1处不符合制度要求扣 1分；出院病历中发现 1项制度未落实扣 1分 ②无医疗质量和安全隐患的登记及整改记录扣 2分 ③ 1 个科室负责人、医师对核心制度不熟悉扣 1分 加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管 理 3 ①有医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档案，有明确的监控指标 ②医疗质量管理职能部门每季度对关键环节、重要部门和重要岗位进行 1 次检查监控，并有记录 ①查看相关文件 ②随机抽查质量管理部门对内、外、妇、儿科、 ICU、手术室、输血科（血库）、药剂科中 2个科室的检查、监控记录 ①无未建立管理档案扣 分；无监控指标扣 1分 ②少 1次检查记录扣 分 28 评审指标 分 值 评审内容 评审方法 评分标准 扣分 扣分理由 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提 高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标 10 ①医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订 ②对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应≥ 95% ③职工知晓质量管理和持续改进相关内容 ④对医务人员进行“三基三严”考核 ①查看资料 ②查培训记录 ③现场考核 5 名职工对质量管理和持续改进相关内容知晓情况 ④现场抽考内、外科各 2名医师对“三基三严”的掌握情况（如徒手心肺复苏、无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、 换药等基本操作） ①无诊疗常规及操作常规扣 5分 ②培训率未达到 95%扣 1分 ,未达 90％扣 2分 ③ 1 名职工考核不合格扣1分 ④ 1 名医师操作不合格扣2分 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量 3 ①能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、医疗事故争议及医疗缺陷发生数等统计资料（统计口径符合《湖北省医疗机构统计规范》的要求），形成统计分析报告，定期对相关科室及职能部门进行反馈 ②相关部门及科室制定针对性的整改措施 ①查看统计分析报告 及反馈意见记录 ②查阅相关部门与科室的整改情况记录 ①无统计分析报告及反馈意见记录扣 2分 ②无整改记录扣 1分 医疗技术管理 15 29 评审指标 分 值 评审内容 评审方法 评分标准 扣分 扣分理由 医疗技术管理符合国家有关规定。 建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度。 建立完善医疗技术损害处置预案。 建立医疗技术风险预警机制 4 ①依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度 ②有新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机制 ③有风险预警机制和损害处置预案 查看相关文件和技术档案 ①新技术、新业务违反法律法规扣 4分；无管理制度扣 1分 ②无评价机制扣 4分， ③无风险预警机制和损害处置预案扣 2分； 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。 当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。 按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展 3 ①有开展新技术、新业务的专业技术人员 ②有相应的设备与设施 ③有 新技术开展中的评 估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度 ①查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求 ②查看设备配置和设施情况 ③查阅相关资料 1项不符合要求扣 1分 30 评审指标 分 值 评审内容 评审方法 评分标准 扣分 扣分理由 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度 2 ① 有评价指标和定期评价 记录 ② 针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施 查看 1 项新技术开展的工作记录 ① 无评价指标和无评价记录扣 1分 ② 无改进措施扣 1分 建立新开展的医疗技术档案，以备查 2 新技术、新业务建档案率达 100% 查看技术档案 1 项新技术、新业务未建立档案扣 2分 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。 在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全 2 ①开展医疗技术科研有法律、法规依据，符合伦理道德规范 ②开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制度 ①查看技术档案和医学伦理委员会或质量安全管理委员会的审查记录 ②查看开展医疗技术科研时，受试者或代理人的知情同意书 ①不符合伦理道德规范扣 2 分；无审查记录扣 1分 ②未履行知情同意手续扣 1分 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术 2 不得开展未经批准 或安全性和有效性未经临床实践证明的技术 ①有开展新技术的批准文件 ②有证明新技术安全性和有效性的资料 查看技术档案 ①无批准文件不得分 ②无相关资料或 资料不全扣 1分 31 评审指标 分 值 评审内容 评审方法 评分标准 扣分 扣分理由 主要专业部门质量管理与持续改进 410 非手术科室质量管理与持续改进 30 住院患者均有适宜的诊疗计划 5 ①有明确的住院目的，并根据住院目的来确立诊疗计划；诊疗计划应具体、可行，并记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划等 ②调整或变更诊疗计划应有分析，并记录在病程记录中 ③采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中 ①抽查 10份 出院病历 1 份病历 无 诊疗计划 扣 5分； 1 份病历诊疗计划 不符合要求扣 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济 5 根据诊疗常规评价诊断和治疗质量，要求诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当 抽查 10份出院病历 1 份病历不符合要求扣 32 评审指标 分 值 评审内容 评审方法 评分标准 扣分 扣分理由 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 15 根据诊疗常规合理评价诊断 、治疗质量和患者安全相关内容： ①临床检查和治疗适宜（检验、影像检查、抗菌药物使用、治疗方案等） ②有进行特殊检查和治疗的临床指征，有知情同意文书 ③以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划 ,或进行变更与调整诊疗计划 ④有对检查诊断结果的分析意见 抽查 15份运行病历 1 份病历不符合要求扣 1分 重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种 5 统计卫生行政部门规定的单病种和一个科室前 3 位病种的有关质量指标：平均住院日、平均住院费用、药品费用占总费用比例等质量指标均在卫生 行政部门公示单病种质量指标平均数的适宜范围内（177。 10%） 查阅卫生行政部门规定的单病种统计资料；抽查 1个科室 前 3 位住院病种 统计资料 1项超出范围扣 1分 手术科室质量管理与持续改进 55 33 评审指标 分 值 评审内容 评审方法 评分标准 扣分 扣分理由 住院患者均有适宜的诊疗计划 5 ①有明确的住院目的，并根据住院的目的来确立诊疗计划；诊疗计划应具体、可行，并记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划等 ②调整或变更诊疗计划应有分析，并记录在病程记录中 ③采用某种诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中 抽查 10份出院病历 无 诊疗计划 扣 5分； 1处不符合要求扣 1分 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济 5 合理评价诊断、治疗的质量，要求诊断及时、准确，检查合理、适当，治疗规范、恰当，药物使用合理、安全，手术指征明确，手术方式正确，手术安全、有效。