20xx年某医院医疗质量管理方案(编辑修改稿)

20xx年某医院医疗质量管理方案(编辑修改稿)内容摘要：

管网通用业频道 （ 3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、 TCD 等） （ 1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （ 2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （ 3）发报告时，查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 医师值班、交接班制度 （ 1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 每一专业科室均须体现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线咨询。 （ 2）值班医师必须在上班前 30min 到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。 交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。 （ 3）各科医师在下班前应将危重患者的病情和处 理事项记入交班薄，并做好交班准备。 值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班薄。 （ 4）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。 （ 5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或听班医师处理。 （ 6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化时应立即诊查患者，如到其他科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向，并保证通讯工具畅通。 （ 7）每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任中管网通用业频道 中管网通用业频道 医师报告，并向经 治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。 三级医师查房制度及规范 为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 查房频次及时限 （ 1）主任、副主任医师查房 每周至少 12 次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院 2天内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。 （ 2）主治医师查房 对一 般病情的新入院患者的首次查房应在其入院 24 小时内完成，每周至少 2 次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。 对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。 （ 3）住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。 负责检查医嘱执行情况。 参加科室值班。 查房基本规范 （ 1）查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房 的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 中管网通用业频道 中管网通用业频道 （ 2）下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 （ 3）查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。 （ 4）查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密（必须戴口罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。 查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 （ 5）查房时各级医师站位应予严格规定。 主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于 患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 （ 6）带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 查房内容要求 （ 1）科主任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。 审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。 审查重大手术的适应证及术前准备情况。 进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。 抽查医嘱和护理执 行情况及病历书写质量。 （ 2）主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。 对中管网通用业频道 中管网通用业频道 下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发出问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。 （ 3）住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。 审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。 检查医嘱执行情况。 修改医嘱及开特殊检查医嘱。 听取患者 对治疗和生活方面的意见并提出建议。 负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。 住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。 负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。 病历讨论制度 为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。 病历讨论时限 （ 1）凡死亡病例均应在 1 周内进行病例讨论。 尸检病例待病理报 告后进行，不迟于 2 周。 必要时，请医务科派入参加。 （ 2）疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行 12次。 讨论病例的确定 （ 1）死亡患者病例。 （ 2）入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。 中管网通用业频道 中管网通用业频道 （ 3）患者入院后 1周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。 （ 4）病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。 （ 5）虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。 病例讨论 要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。 开会时必须事先做好准备。 主管医师将有关材料加以整理。 做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。 病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。 参加人数不限，最低 3 人即可以组成讨论。 病例讨论记录 病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。 如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。 病例讨论记录的格式 （ 1）讨论时间、参加人员姓 名及技术职务、主持人姓名及技术职务。 （ 2）经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。 （ 3）参加人员发言记录（如实记录）。 （ 4）主持人对讨论病例的总结。 （ 5）记录医师签名。 每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，中管网通用业频道 中管网通用业频道 不合格者将向全院公布。 处方制度 （ 1）医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，医务科登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 （ 2）药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。 凡处方不符合规定者药剂科有权拒绝调配。 （ 3）有关毒、 麻、精神药处方，遵照《麻醉药品精神药品处方管理规定》等法规的规定办理。 （ 4）一般处方以 3日量为限，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，可酌情适当延长为一周，但医师必须注明理由。 处方当日有效，超过期限须经医师更改日期重新签字可调配。 医师不得为本人开处方。 （ 5）处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年龄、诊断，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，复查发药人签字，药价。 （ 6）处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。 如有修改医师必须 在修改处签字及注明修改日期。 处方一律用规范的中文或英文名称书写。 （ 7）药品及制剂名称、使用剂量，应以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。 如无收载，可采用通用名或商品名。 药名简写或缩写必须为国内通用写法。 中管网通用业频道 中管网通用业频道 （ 8）药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用公制单位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（μ g）、纳克（ ng）为单位；容量以升（ l）、毫升（ ml）为单位；国际单位（ IU）、单位 (U)计算。 片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位 ；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。 （ 9）普通处方、急诊处方、儿科处方保存 1 年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留 2 年，麻醉药品处方保留 3年。 到期登记后由分管院长批准销毁。 （ 10）对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 （ 11）药剂师（药剂士）有权监督医师科学用药、合理用药。 处方权审批制度 处方权的申请条件 住院医师须在取得执行医师资格证之后方可申请。 处方权的申请程序 （ 1）由科室对医师临床能力进行考核，考核合格者到医务科领取处方权审批表，本人填写完整并由科主任签署同意授予处方权的意见后送医务科审批。 （ 2）医务科根据科室的考核结果，并对其执业医师资格进行审验后，在处方权审批表上盖章，并报业务院长审批。 中管网通用业频道 中管网通用业频道 （ 3）住院医师的处方权最终审批权在业务院长。 （ 4）经审批合格后，处方权审批表一联交药学部（中药房、西药房、病房药房）、门诊部、住院处，一联留医务科存档。 处方权的终止 （ 1）医师的处方权一经批准，其在院内的处方权期限与其在医院从事医师工作的期限相同。 其处方权的终止仅限于该医师不能胜任本职工作或在工作中有严重失误的情况下，经院领导、医务科审批后方可实施。 医嘱制度 （ 1）常规医嘱一般在上午上班后 2h内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。 如需更改或撤销时，应用红笔书写“取销”字样并签名。 开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。 开写者和执行者必须签名并注明时间。 （ 2）医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一 个内容。 对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。 （ 3）每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对 1次。 整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。 （ 4）手术后、分娩后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。 （ 5）凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录中管网通用业频道 中管网通用业频道 上注明。 （ 6）医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。 如遇抢救危急患者而医师不在，护理人中可针对病情给予必要的处理。 做好记录，及时向医师 报告。 附： 住院病人常规辅助检查制度 凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（ HBsAg、抗 HCV、爱滋病抗体、梅毒 RPR 试验）。 外科手术患者加查出凝血、 60 岁以上患者加查心超、肺功能等。 如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。 1会诊制度 （ 1）凡疑难病例或需要其他科室协助检查、诊断和治疗者，应及时申请会诊。 申请会诊者必须具有中级以上职称。 （ 2）各科应安排高年主治医师以上人员负责会诊， 紧急会诊应在 10分钟内到达，一般会诊应在 24 小时内完成。 （ 3）院内会诊的患者需去门诊诊断或治疗者，不得让患者挂门诊号。 （ 4）会诊申请单应由申请会诊科室主治医师以上人员逐项填写，不得缺项，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室（病区）、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊目的。 （ 5）会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。 会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊中管网通用业频道 中管网通用业频道 断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。 （ 6）各科室建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各病区护士站负责签 收。 护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师。 紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。 （ 7）如因需借助仪器、设备进行会诊检查而要求患者前往他科时，应由申请会诊科室派医务人员陪同。 患者病历应由陪同人员携带，会诊结束一并带回，不得以任何借口将病历交与患者或其家属。 （ 8）会诊科。