20xx年考研西医综合新增点详解-心胸外科部分(编辑修改稿)

20xx年考研西医综合新增点详解-心胸外科部分(编辑修改稿)内容摘要：

砷化物、铬、镍、氡、煤烟、焦油和石油中的多环芳酸，烟草中的加热物等。 15%男性和 5%的女性患者与职业有关（美国）。 空气污染： 室内小环境：被动吸烟、煤烟和油烟雾。 女性多。 室外大环境：汽车废气、工业废气、公路沥青。 城市多于农 村。 电离辐射：大剂量，较长时间接收可引起。 如：日本广岛（中子和α射线）。 长崎（α射线）。 影片《血疑》中女主人公， X 线照射。 饮食与营养：维生素 A、胡萝卜素（抗氧化剂）能够抑制化学物诱发的肿瘤。 如苯并芘、亚硝酸铵、甲醛旦蒽等。 其它因素：病毒感染，真菌毒素（黄霉曲菌），结核的瘢痕，机体免疫功能低下，内分泌失调及家族遗传因素。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 19 页 共 100 页 三、分类 (一 )根据癌细胞的分化程度和形态特征区分为五种类型： 鳞癌：最常见的一种约占肺癌的 40— 50%。 多见于 50 岁以上男性，与吸烟关系密切，生长缓慢，转移较 晚，放化疗中度敏感。 手术切除机会多， 5 年生成率高。 好发于叶、段支气管。 腺癌：发病率仅次于鳞癌，约占 25%，女性多见，可能与油烟及室内煤气污染关系密切。 生长较快，转移较早（血行转移），放化疗敏感性差，可行手术切除， 5 年生成率较鳞癌低。 好发于段以下小支气管。 细支气管肺泡癌：占 25%，多见于中年，男女发病率接近，与吸烟关系不大，可能与慢性炎症引起的疤痕和肺间质纤维化（病毒感染）密切相关，发生于细支气管末梢部。 癌细胞的形态与肺泡的Ⅱ型细胞极为相似。 该型实际为腺癌的一个亚型。 生长上主要有结节型（孤立性和多 发性）和弥漫性肺侵润型，放、化疗不敏感，孤立性结节手术切除机会多， 5 年生成率高。 小细胞肺癌（ SCLC）：发病率约为 20%，患者年龄较轻，恶性程度很高，多有吸烟史，生长快，转移早（血、淋巴道转移），放化疗均敏感，及早正规治疗， 5年生成率较腺癌略高，手术机会少。 好发于大支气管。 大细胞肺癌：发病率较低，约为 1— 2%，一般将不能分类的原发性肺癌归于此类，实际分属低分化鳞癌，腺磷癌及腺癌。 病灶较大，生长速度不一，转移较 SCLC 晚，故手术机会多，手术机会较多，放化疗效果不确切（因类型而异），好发于亚段支 气管。 （二）按肿瘤生长解剖部位分二类： 中央型（中心型）肺癌：生长在段以上支气管，位于肺门附近者称中央型（中心型）肺癌。 约占全部肺癌的 3/4，以鳞癌和 SCLC 较多见。 周围性肺癌：生长在段以下支气管，位于肺的边缘者称周围性肺癌。 约占 1/4，以腺癌较常见。 （三）按临床习惯分： 小细胞肺癌（ SCLC） 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 20 页 共 100 页 非小细胞肺癌（ NSCLC）：除 SCLC 以外的各型肺癌 四、临床表现 （一）原发肿瘤所引起的表现： 咳嗽：常见的早期症状。 中央型肺癌和肺泡癌较早出现，刺激性呛咳，多为持续性，呈高音调金属音，并发感染时伴咳痰（粘液脓性痰）。 咳血或血痰：以中央型肺癌多见，多为痰中带血或血性痰，少数可有大咯血。 肺泡癌可呈现泡沫状务痰。 胸痛：多为闷痛或钝痛（病灶局限在肺内胸膜附近）侵犯胸膜时则有尖锐胸痛，呼吸、咳嗽时加重，肋骨转移，脊柱受侵。 胸闷、气急、呼吸困难：见于中央型肺癌，纵膈淋巴转移，肺泡广泛播散，胸膜转移，心包积液膈肌麻痹，上腔静脉受阻。 发热：主要是癌性发热，其次是阻塞性肺炎发热，抗菌素治疗无效或效果差，具有反复发作（同一部位）的特点。 喘鸣：局限性，吸气时明 显，咳嗽后不消失，短暂易变化。 消瘦：疼痛、感染、精神压力、食欲不振、肿瘤分泌恶液质因子为 IL2INF， TNF 过多则可造成体质消瘦，甚至恶液质。 有学者认为：恶液质是指肿瘤患者在体重下降大于 10%以上，并呈持续下降者。 并非消瘦如柴或骨瘦凌丁才叫恶液质（ cachexia）。 （二）肿瘤压迫或转移所致的临床表现： 声嘶：纵隔淋巴结转移压迫喉返神经，声带麻痹。 膈肌矛盾运动：膈 N 受压引起同侧膈肌麻痹。 上腔静脉综合征：头面部和前胸部淤血，静脉曲张、水肿。 霍纳氏综合征（ Horber’ s syndrome）： Pancoast 瘤压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，额部汗少。 其它部位：心脏、肝、骨骼、脑、皮下、食管等。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 21 页 共 100 页 （三）肺外表现： 杵状指（趾）和肥大性骨关节病：发热快，持续疼痛，甲床周围环绕红晕。 长骨端疼痛、关节疼痛、肿胀，无关节畸形，鳞癌多见。 内分泌紊乱的表现：多见于燕麦细胞癌 促性腺激素 —— 男性乳房发育，常伴肥大性骨关节病 肾上腺皮质激素 —— 柯兴氏综合征、浮肿、高血压、尿糖增高。 抗利尿激素 —— 低钠血症、尿潴留 甲状旁腺素 —— 多尿、高钙、低磷 、心律失常、精神紊乱。 神经肌肉综合征：可见于各型肺癌，以小细胞未分化癌多见，重症肌无力，小脑共济失调，眼球震颤以及精神改变，发生原因不明确，与肿瘤的部位和有无转移无关。 （四） X 线检查表现： 癌肿本身的征象： （ 1）中央型 （ 2）周围型 支气管阻塞引起的征象： （ 1）局限性肺气肿 （ 2）叶、段肺不张 （ 3）阻塞性肺炎 五、诊断 争取早期诊断 高危人群： 40 岁以上男性，有长期吸烟史（吸烟指数大于 400 支 /年）有下列情况应疑有肺癌需进一步检查： （ 1） 无明显的刺激性咳嗽两周以上，治疗无效； （ 2） 原有呼吸道疾病（如慢支炎），咳嗽性质改变； （ 3） 持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释； 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 22 页 共 100 页 （ 4） 反复发作的同一部位肺炎特别是节段性肺炎； （ 5） 无症状的肺脓疡，脓痰少且抗炎治疗效果不佳； （ 6） 查体时发现单侧肺门影增大，局限性肺气肿或叶段性肺不张，胸腔积液； （ 7） 不明原因的四肢关节疼痛及杵状指。 主要检查方法： X 线检查：胸高千伏片，分层片， CT 纤支镜检查 脱落细胞学检查，阳性率 7080% 活组织检查：淋巴结穿刺活检，胸膜活检，肺穿刺活检 剖胸手术 探查：诊断不明，高度怀疑，够切除条件 六、鉴别诊断 主要与以下疾病鉴别： 肺炎：急性感染毒血症状→呼吸道症状→抗菌治疗效果好 肺结核： （ 1） 结核球：病灶多在上叶后段和下叶背段，无症状，边界清楚，密度高，可有钙化，周围有卫星灶和纤维结节灶，病灶在短期内无改变。 （ 2） 肺门淋巴结核：多见于 40 岁以下患者，儿童多见，有结核中毒症状， PPD 节为阳性，抗痨治疗有效。 （ 3） 粟粒灶肺结核：呼吸道症状不明显，全身结核中毒症状明显， X 线上病灶细小，分布均匀，密度较淡。 （ 4） 结核性胸膜炎 肺脓肿 ：细菌中毒症状，大量脓痰，薄壁空洞，血象高，抗炎治疗可完全吸收。 纵隔淋巴瘤：双肺门肿大，可有不规则发热，呼吸道刺激症状不明显。 七、治疗 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 23 页 共 100 页 以手术为主的综合治疗 手术治疗：凡确诊或拟诊肺癌患者，应及时争取手术治疗。 NSCLC 期和期应行根治性肺叶切除术。 鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好，肿瘤直径小于 ， 5 年术后存活率可达 50%，SCLC 一般不首选手术。 化学治疗： SCLC 最敏感，其次为鳞癌，腺癌多不敏感。 肺癌呈全身性疾病，化疗是全身治疗，因此化疗的地位逐渐在提高。 术前或放疗前化疗→增加 手术机率，提高效果；术后放疗后化疗→巩固治疗效果。 多数中晚期病人化疗是主要治疗方案。 放射治疗：对不宜手术或术后患者，可采用放射治疗，大约 70%肿瘤患者需要放疗。 肺癌放疗是主要手段。 SCLC 最敏感，其次为鳞癌，腺癌不敏感。 一般放射剂量 4070Gγ。 放疗分根治性和姑息性两各方法，病灶局限者应尽量行根治性放疗。 如有骨转移、脑转移或纵隔转移所致上腔静脉综合征患者等仅行姑息性放疗。 60Gaγ射线，电子束β射线，直线加速器 X 射线，γ B 等。 中医药治疗 免疫治疗：可提高免疫力，改善症状。 小结 原发性支气管肺癌是肺部最多见的恶性肿瘤，男女发病率 ： 1，其分发病与吸烟关系密切。 按组织学可分为鳞、腺、小细胞未分化、大细胞未分化及细支气管 — 肺泡癌等五种类型。 主要临床表现以刺激性呛咳、持续或短暂痰中带血或血痰、气急、呼吸困难及胸痛为主要症状，诊断以 X线检查和活组织检查价值较大，主要应与肺炎、肺结核、肺脓疡及纵隔恶性淋巴瘤相鉴别。 目前肺癌的治疗方法仍以手术切除为主的综合治疗，治疗的联合方式：小细胞肺癌选用化疗 +放疗 +手术；非小细胞肺癌则首选手术，然后是放疗和化疗。 思考题： 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 24 页 共 100 页 肺癌的诊断方法有哪 些。 1) 线检查：胸高千伏片，分层片， CT 2) 纤支镜检查 3) 脱落细胞学检查，阳性率 7080% 4) 活组织检查：淋巴结穿刺活检，胸膜活检，肺穿刺活检 5) 剖胸手术探查：诊断不明，高度怀疑，够切除条件 肺癌治疗手段、原则。 以手术为主的综合治病疗 1) 手术治疗：凡确诊或拟诊肺癌患者，应及时争取手术治疗。 NSCLC 期和期应行根治性肺叶切除术。 2) 化学治疗： SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌多不敏感。 术前或放疗前化疗→增加手术机率，提高效果；术后放疗后化疗→巩固治疗效果。 多数中晚期病人化疗 是主要治疗方案。 3) 放射治疗：对不宜手术或术后患者，可采用放射治疗，大约 70%肿瘤患者需要放疗。 SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌不敏感。 一般放射剂量 4070Gγ。 4) 中医药治疗 5）免疫治疗：可提高免疫力，改善症状 心脏疾病 第一节 心内手术基础知识 心脏外科历史 Billroth: A surgeon who tries to suture heart wounds deserves to lose the esteem of his colleagues 心脏外伤 1896 年， Ludwig Rehn 缝合右心室伤口 二战时， Dwight Harken,取 134 个纵隔子弹（ 55 个在心包腔、 13 个在心腔）无死亡 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 25 页 共 100 页 体外循环应用前 年， Theodore Tuffier 指扩狭窄主动脉瓣 1925 年， Henry Suttar 指扩狭窄二尖瓣 1948 年，。