20xx年考研西医综合-心内(编辑修改稿)

20xx年考研西医综合-心内(编辑修改稿)内容摘要：

升高，原有心脏病的基础上快速性心律失常或严重缓慢心律失常，输液过多过快等。 病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，左室 内压迅速升高，肺静脉回流不畅。 由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。 (二 )临床表现，主要为急性肺水肿。 1. 症状：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟 30~40 次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。 极重者可因脑缺氧而致神志模糊。 肺水肿早期，由于交感神经激活致血管收缩，血压可一过性升高；但随着病情持续，血压下降。 严重者可出现心源性休克。 ：听诊时两肺布满湿口罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快， 同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 20 页 共 94 页 (三 )诊断与鉴别诊断 根据典型症状与体征，注意急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别，咳粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断肺水肿与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克的鉴别。 (四 )治疗 (考生须牢记，多为临床分析题或问答题 ) 1．患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2．吸氧立即高流量鼻管给氧， 10~20mL／ min纯氧鼻管吸入对病情特别严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧。 在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体 交换面积，一般可用 50％酒精置于氧气的滤瓶中。 若动静氧分压不能维持60mmHg，宜加用正压呼吸 (PEEP)。 3．吗啡 5~10mg静脉缓注，必要时每间隔 15分钟重复一次，共 23次。 4．快速利尿呋塞米 20~40mg静注，本药可以利尿、扩张静脉，有利于肺水肿缓解。 5．血管扩张剂 (1)硝普钠：根据血压调整用量，维持收缩压在 100mmHg左右；对原有高血压者血压降低幅度 (绝对值 )以不超过 80mmHg为度，用药时间不宜连续超过 24小时。 (2)硝酸甘油。 (3)酚妥拉明。 (4)多巴酚丁胺。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 21 页 共 94 页 6．洋地 黄类药物最适用于有心房颤动伴有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。 禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。 对急性心肌梗死，在急性期 24小时内不宜用洋地黄类药物。 7．氨茶碱，为有效解除支气管痉挛药物，还有正性肌力作用，外周血管扩张作用，利尿作用。 8．其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。 3 心律失常 (一 )心律失常的分类 心律失常 (cardiac arrhythmias)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次 序的异常。 按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。 冲动形成异常 ① 窦性心过速； ② 窦性心动过缓； ③ 窦性心律不齐； ④ 窦性停搏。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 22 页 共 94 页 (1)被动性异位心律 ① 逸搏 (房性、房室交界区性、室性 )； ② 逸搏心律 (房性，房室交界性，室性 )； (2)主动性异位心律 ① 过早搏动 (房性，房室交界性，室性 )② 阵发性心动过速 (房性、房室交界区性、室性 )； ③ 心房扑动、心房颤动； ④ 心室扑动、心室颤动。 冲动传导异常。 2．病理性 ① 窦房传导阻 滞； ② 房内传导阻滞； ③ 房室传导阻滞； ④ 室内传导阻滞 (左、右束支及左束支分支传导阻滞 ) 3．房室间传导途径异常如预激综合征。 (二 )房性期前收缩 房性期前收缩，起源于窦房结以外心房的任何部位。 房性期前收缩若无症状通常无需治疗。 (三 )心房扑动 (artrial flutter) 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 23 页 共 94 页 1。 临床表现房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。 心房保存收缩功能，栓塞发生率较心房颤动为低，按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。 令患者运动、 施行增加交感神经张力或降低迷走神经张力的方法，可改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。 房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。 体格检查可见快速的颈静脉扑动。 当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化。 有时能听到心房音。 2．心电图检查心电图特征为： ① 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF或 V1导联最为明显，常呈倒置。 典型房扑的心房率通常为 250~300次／分钟； ② 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。 ③ QRS波群形态正常，当出现室内差异 传导或原先有束支传导阻滞时， QRS波群增宽、形态异常。 (心电图特征要牢记，多有临床分析题 )。 3．治疗应针对原发疾病进行治疗。 最有效终止房扑的方法是直流电复律。 ① 钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫艹卓，能有效减慢房扑之心室率，静脉给药可使新发生之房扑转复窦性心律。 超短效的 β 受体阻滞剂，艾司洛尔可用作减慢房扑时的心室率。 ② 若上述治疗方法无效，可应用较大剂量洋地黄制剂地高或毛花甙丙减慢心室率，或 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 24 页 共 94 页 联合应用普萘洛尔或钙通道阻滞剂可有效控制心室率。 ③ IA(如奎尼丁 )或 IC(如普罗帕酮 )类抗心律失常药能 有效转复房扑并预防复发。 事前以洋地黄、钙通道阻滞剂或 B受体阻滞剂减慢心室率。 ④ 如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等严重的心脏病变时，以选用胺碘酮较为适宜。 ⑤ 如房扑持续发作， I类与 Ⅲ 类药物均不应继续应用，治疗目标只在减慢心室率，保持血流动力学稳定。 ⑥ 射频消融适用于药物治疗无效的顽固房扑患者。 (四 )心房颤动 (artial fibrillation) 1．临床表现心室率超过 150次／分钟，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭的危险。 房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。 心脏听诊第一心音强度变 化不定。 心律极不规则。 当心室率快时可发生脉搏短绌，颈静脉搏动 a 波消失。 (思考：当房颤患者，室律变规则，有哪些可能性 ?) 2．心电图检查心电图表现包括： ① P 波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为 f波；频率约 350~600次／分钟。 如 f波细小，可经食道和左心房的电极进行记录。 ② 心室率极不规则，通常在 100~160 次／分 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 25 页 共 94 页 钟之间。 ③ QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导， QRS波群增宽变形。 3．治疗 (1)急性心房颤动对于症状显著者，应迅速给予治疗， 静脉注射洋地黄、 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在 60~80次／分钟。 必要时，洋地黄可与 β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。 未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。 (2)慢性心房颤动可分为阵发性、持续性与永久性三类。 ① 阵发性房颤常能自行终止，当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。 ② 持续性房颤应给予至少一次复律治疗机会，普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用。 如选用电复律治疗，应在电复律前给予抗心律失常药。 ③ 永久性房颤治疗目的应为控制房颤 过快的心室率。 首选的药物为地高辛，可单独或与 β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。 (3)预防栓塞并发症有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等均为发生栓塞的危险因素。 均应接受长期抗凝治疗。 可口服华法林。 不适宜应用华法林的患者、以及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林。 (五 )预激综合征 (pree xcitation syndrome) 预激综合征是指心电图呈预激表现，即心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 26 页 共 94 页 室冲动提前激动心房。 临床上有心动过速发作。 解剖学基础是，在房室 特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束。 1．临床表现：预激本身不引起症状。 具有预激心电图表现者，心动过速的发生率为1． 8％，并随年龄增长而增加。 其中大约 80%心动过速发作为房室折返性心动过速，15％ ~30％为心房颤动， 5％为心房扑动。 频率过于快速的心动过速 (特别是持续发作心房颤动 )，可导致充血性心力衰竭、低血压甚至死亡。 2．心电图表现房室旁路典型预激表现为： ① 窦性心搏的 PR间期短于 0． 12s； ② 某些导联之 QRS波群超过 0． 12s， QBS波群起始部分粗钝 (称 delta波 )，终末部分正 常； ③ STT 波呈继发性改变，与 QRS 波群主波方向相反。 发作房室折返性心动过速，最常见类型为通过房室结向前传导。 3．治疗 治疗方法包括药物、导管消融术、外科手术三种。 ① 预激综合征患者发作正向房室折返性心动过速，可参照房室结内折返性心动过速处理。 如迷走神经刺激无效。 首选药物为腺苷或维拉帕米静注。 无效时改用普萘洛尔。 ② 预激综合征患者发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即施行电复律。 ③不主张使用洋地黄。 外科手术或经导管消融治疗预激综合征的适应征是： ① 心动过速发作频繁、药物未能 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 27 页 共 94 页 加以充分控 制者； ② 心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室率极快者； ③ 药物治疗未能显著减慢心动过速时的心室率者； ④ 心电生理检查显示房颤发作时，旁路的前向传导不应期短于 250ms，因药物通常无效，亦应考虑手术或消融治疗。 (六 )室性期前收缩 (premature rentricular beats) 室性期前收缩是一种最常见的心律失常。 1．病因正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。 常见于冠心病，风心病，心肌病，二尖瓣脱垂病人。 心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索等均可使心肌受到机械、电、化学性 刺激而发生室性期前收缩。 电解质紊乱、精。