20xx年考研西医综合-内分泌(编辑修改稿)

20xx年考研西医综合-内分泌(编辑修改稿)内容摘要：

病是防治视网膜病变的基本措施，应用口服降糖药的患者，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。 ③ 心脏微血管病变和心机代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称为糖 尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。 3)神经病变 (很重要考点： DM神经病变有哪些特征 ?)主要是微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致，其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。 临床上先出现肢端感觉异常，分布呈袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。 随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪肌萎缩多见于足小肌肉和大腿肌。 自主神经病变也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。 临床表现有瞳孔改变 (缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在 )和排汗异常 (无汗、少汗或多汗 )，胃排空延迟、腹泻 (饭后或午夜 )、便秘等胃肠功能失调，体位性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等心血管自主神经功能失常，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、阴茎勃起功能障碍等。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 16 页 共 57 页 4)眼的其他病变黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。 5)糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏 疸等病变，统称为糖尿病足。 (名词解释，什么是糖尿病足 ?)由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎(Charcot关节 )，好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。 (二 )实验室检查 ，每日 4次尿糖定性检查 (三餐餐前和晚上 9~10时或分段检查 )，和 24小时尿糖定量可作判断疗效指标，并供调整降糖药物剂量的参考。 (血糖 )测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。 正常范围为~／ L。 又是判断糖尿病病情和控 制情况的主要指标。 ，有口服和静脉注射两种。 其中，口服葡萄糖耐量应在清晨空腹进行。 GHbA或 GHbA1C较正常人高，且与病情控制不良的程度相关。 GHbA1测定可反映取血前 4~12周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。 FA测定反映糖尿病患者近 2~3周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。 但一般认为， GHbA1和 FA测定不能作为诊断糖尿病的依据。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 17 页 共 57 页 C—肽 测定，有助于了解 B细胞功能 (包括储备功能 )和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。 (三 )诊断标准 (重要考点，考生需牢记 )。 ，随机血糖 ≥／或空腹血糖 FPG≥／可确诊。 若随机血糖＜ ／ L， FPG＜ ／ L，可排除糖尿病。 OGTT， 2h血糖 ≥／ L可确诊，＜ ／ L，可排除。 ，除上述 2项标准外，还需符合口服葡萄糖 1h血糖 ≥／ L，或另一次 OGTT2h血糖 ≥／ L。 (四 )鉴别诊断 (或巨人症 )、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。 长期服用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。 、呋塞米、 (速尿 furosemide)糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 18 页 共 57 页 、胃空肠吻合术后，因碳 水化合物在肠道吸收快，可引起进食后 1／ 2~1小时血糖过高，出现糖尿。 肾性糖尿由于肾糖阈降低所致，尿糖阳性，血糖和 OGTT正常。 弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后 1／ 2~1小时血糖可高于正常，出现糖尿，急性应激状态时，胰岛素对抗激素 (如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素 )分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性。 (六 )治疗 治疗原则是早期、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。 治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除 糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动 (学习 )能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。 ：健康教育 ２ .饮食治疗 (1)制定总热量 (2)碳水化合物，约占饮食总热量 50%~60%(3)蛋白质和脂肪比例：饮食中蛋白质含量一般不超过总热量的 15％，成人每日每公斤理想体重 ~，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至 ~，伴有糖尿肾病而肾功能正常者应限制至 ；血尿素氮升高者，应限制在。 至少有 1/3来自动物蛋白质保证必需氨基酸供给。 脂肪约占总热量 30％，其中饱和脂肪、多价不 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 19 页 共 57 页 饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为 1： 1： 1，每日胆固醇摄入量 300mg。 (4)合理分配每克碳水化合物、蛋白质均产热 (kcal)，每克脂肪产热(kcal)，将其换算为食品后制订食谱，可按每日三餐分配为 1／ 2／ 2／ 5或 1／ 1／ 1／ 3；也可按 4餐分为 1／ 2／ 2／ 2／ 7。 每日饮食中 .纤维素含量以不少于 40g为宜。 限制饮酒，每日摄入食盐应限制在 10g以下。 对 Ⅰ 型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行， 运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。 对 Ⅱ 型糖尿病患者 (尤其是肥胖患者 )，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。 (1)磺脲类口服降糖药：此类药物与位于胰岛 B细胞膜上的磺脲类药物受体 (SUR)结合后，关闭 ATP敏感钾离子通道 (KATP)，细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量 (30％以上 )有功能的胰岛 B细胞组织。 SUs类药物治疗 Ⅱ 型糖尿病患者可改善胰岛素受体和 (或 )受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。 主要适应症是 Ⅱ 型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在的 20~30u以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过 30U，亦可试加用 Sus类药。 本类药物不适 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 20 页 共 57 页 用于 Ⅰ 型糖尿病患者、 Ⅱ 型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。 年老患者宜尽量用短、中效药物，以 减少低血糖的发生。 SUs的副作用主要是低血糖。 同时注意磺脲类药物治疗与其他药物的相应作用。 (2)双胍类双胍类药可增加外周组织对葡萄糖的摄取，改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，与 SUS合用则可增强其降糖作用。 双胍类是肥胖或超重的 Ⅱ 型糖尿病患者第一线药物。 单用双胍类或 SUs有一定效果但又未达到良好控制者，可联合应用这两类药物。 Ⅰ 型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情。 由于双胍类药物促进无氧糖酵解， 产生乳酸在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒。 常用的有甲福明，丁福明等。 (3)葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖，可作为 Ⅱ 型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。 此药可单独用，也可与 SUS或双胍类合用，还可与胰岛素合用。 单用本药不引起低血糖，但如与 SUs或胰岛素合用，可发生低血糖，一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。 (4)噻唑烷二酮主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，主要用于使用其他降糖药疗效不佳的 Ⅱ 型特 别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与SUs或胰岛素联合应用。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 21 页 共 57 页 (重要考点、适应征要牢记 ) (1)适应症主要有 ① 1型糖尿病； ② 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时； ③ 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外； ④ 因伴发病需外科治疗的围手术期； ⑤ 妊娠和分娩； ⑥Ⅱ 型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制； ⑦ 全胰腺切除引起的继发性糖尿病； ⑧营养不良相关糖尿病。 (2)制剂类型按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速 (短 )效 、中效和长 (慢 )效三类。 (常用速效、中效、长效胰岛素剂的种类作用时间要清楚 )。 (3)使用原则和剂量调节胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反映情况和治疗需要作适当调整。 对 Ⅱ 型糖尿病病人，可选中效胰素，每天早餐前1/2h皮下注射 1次，每隔数天调整胰留岛素剂量。 晚上尿糖阴性，可用中效和速效胰岛素混合使用。 强化胰岛素治疗，有如下几种方案可供选择： ① 早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素； ② 早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中速效胰岛素，夜宵前注射中效胰 岛素； ③ 早、午、晚餐前注射速效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分两次于早、晚餐前注射，全日量不变。 强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注。 2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。 糖尿病患者在急性应激时，均应按实际情况需要，使用胰岛素治疗以渡过急性期。 (4)胰岛素的抗药性的和副作用各种胰岛素制剂含有杂质，可有抗原性和致敏性。 牛 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 22 页 共 57 页 胰岛素的抗原性最强，其次为猪胰岛素，临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下 ，每日胰岛素需要量超过 100或 200U。 此时应改用单组分人胰岛素速效制剂。 胰岛素的主要副作用是低血糖反应，多见于 I型患者尤其是接受强化胰岛素治疗者。 Ⅰ 型合并糖尿病肾病肾功不全为胰肾联合移植的适应征。 治疗对象大多为 I型糖尿病患者。 患者对胰岛素的敏感性降低，在妊娠中、后期尤为明显，使胰岛素需要量增加。 ① 当分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要骤减，应及时调整剂量，避免发生低血糖。 ②。