理赔

者人身伤亡限额 第三者财产损失限额 保障内容 责任限额 人身伤亡 死亡伤残 50000 医疗费用 8000 财产损失（包括车损和物损） 2020 如果被保险车辆在交通事故中无责任 ,上述赔付限额减少至 20％，即 10000、 1600、 400。 包括 与 保险责任限额 责任限额（无责） 责任限额（有责） 企业通用业频道 责任免除 受害人故意 造成的 被保险人的 财产及车上的财产

付 立 案 调 查 审 核 赔 付 属保险 责 任 不属保 险责任 拒 赔 撤 件 9 报案 报案期限： 报案方式： 报案内容： 10 受理 确认保单有效 理赔申请人的身份合法、有效 正确填写理赔申请书 提交必要的索赔材料 11 立案 保险事故确已发生 确实是保险单上的被保险人 在保险单有效期内发生保险事故 理赔申请在 《 保

下列规则处理： 如果前面的原因是保险责任范围内的 ， 后面的原因不是保险责任范围内的 ， 但后面的原因是前面原因导致的必然结果 ， 则前面的原因是近因 ， 保险人应负赔偿责任； 如果前面的原因不是保险责任范围内的 ， 后面的原因是保险责任范围内的 ， 后面的原因是前面原因导致的必然结果 ， 则近因不是保险责任范围内的 ， 保险人不负赔偿责任。 中国最大的保险资料下载网 19 近因原则 

受益人，或指定的身故受益人先于被保险人死亡且又未指定其他身故受益人，或身故受益人因法定事由丧失受益权、或放弃受益权又没有其他受益人的，死亡保险金当作被保险人的遗产由其 遗产继承人继承。 人身保险伤残、医疗、重大疾病理赔案件，受益人只能为 被保险人本人。 受益人为无民事行为能力者或限制民事行为能力者，应由其 法定监护人 提出索赔申请。 15 理赔操作重点 索赔时效 我国 《 保险法 》

性：核赔人通过电脑系统确认该被保险人（或投保人）的保单是否有效。 （ 2）理赔申请人资格的确认：理赔申请要由被保险人或受益人（权利人）提出，当您代理权利人申请理赔时，必须提供由权利人亲笔签名的 《 代理委托书 》 并注明委托事项。 （ 3）填写理赔申请书：申请书要求逐项填写，内容真实、完整。 （ 4）提交必要的索赔材料：您要根据出险人的责任类型，协助权利人提供必要的索赔材料。

保险人身份证（ 16岁前可提供户口本）  投保人身份证  开户名为理赔申请人的转账存折 10/2  特殊理赔申请需要的资料： ：需提供死亡证明、户口注销证明、火化证明（即火化费收据），身故受益人相关证明（含与被保险人关系证明） ：需提供意外事故证明，出具证明的可为派出所（他人损伤）、 120（交通事故）、工作单位（工伤）、街道办事处及村委（居住地出险） 中 国最大 的保险 资料下 载网

申请 故意伪造提供的，以保险欺诈处理，拒付解除合同（保险法 138条） 逾期未能补齐材料，撤回本次申请 材料不齐全，照会代理人或者客户 20天内提供 材料不真实，确定是故意还是过失提供 理赔材料审核 中国最大的保险资料下载网 13 13 文件类型 类型 注意事项 保险合同类 保险单 申请时应出示保单原件，保单遗失保单 /批，应指引客户先在公司办理补发，其后再申请理赔；

事故证明 意外事故证明来源于公安部门笔录、证明、法医检验报告等；道路交通事故责任认定书、交通事故调解书等；工伤事故调查报告等 意外医疗住院类 基本申请材料 医疗病历、出院小结 医疗费收据原件 医疗费用明细单 意外事故证明 同上 住院津贴类 基本申请材料 医疗病历、出院小结 医疗费收据 因意外事故住院需提供意外事故证明 理赔材料齐全的标准 基本理赔规则－受理 24 住院费用类 基本申请材料

在公司投保 1万元意外伤害， 5千元意外伤害医疗。 2020年 12月，高先生意外受伤住院治疗，门诊和住院共花费 8000元治疗费用。 其中，治疗住院费用中非当地社会基本医疗保险项目治疗费用和医药费用共计 1000元。 （一）不考虑社保报销 按照条款理算：（ 8000元 1000元 50元） 80%=5560元 因保额为 5000元，故最终给付意外医疗保险金为 5000元。 （二）考虑社保报销

保险监管 本章主要内容 保险监管体系的构建 保险机构监管 保险业务监管 保险财务监管 保险偿付能力监管 • 国家监管 立法监管 司法监管 行政监管 保险行业自律 社会监督 保险信用评级机构 独立审计机构 社会媒体 坚持适度发展的方针 完善组织结构，健全决策系统，强化统一法人制度 强化内部稽