慢病

消灭了“信息 全省各部门管理信息的互联互通提供了技术保障，消消灭灭了了““信信息息 孤岛” 孤岛” 孤孤岛岛””。 慢病信息管理系统 慢病信息管理系统 2慢慢病病信信息息管管理理系系统统 系统架构 系统架构 系系统统架架构构：单机版 C/S 架构，数据由基层医疗机构管理，定 5 期上报卫生主管机构数据库。 工作内容 工作内容 工工作作内内容容：个人健康数据长期、有效跟踪，有针对性的疾病 风险评估

盘、健康处方、宣传资料等）； 每个小组确定专业指导医生一名 （暨村卫生室医护人员） ； 每两个月组织举行一次活动； 按照卫生院主管人员的要求 有针对性地拟定活动内容、形式：相关知识讲座、健康教育、答疑咨询、血压、血糖检测、用药指导、预防保健 、合理饮食、活动锻炼 ； 活动有计划、有记录、有小结 、有图片。 迎水桥卫生院 患者自我管理 领导 小组 2020 年 1 月 20 日 患 者 自 我 管

10 附表 2 2 型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□ □□□□□ 随访日期 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 症 状 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□

分，判断是否需立即处理或转诊 2分。 6 （ 2） 检查有无危险情况， 包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项 1 分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估 1分： 8 （ 3）根据既往是否确诊高血压进行分类 本例既往确诊高血压， 并已随访管理 1 年， 继续以下评估。 ① 近期的症状、体征（头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣

目内容 项目 具体内容 危险因素 年龄≥ 55 岁；吸烟；血脂异常；早 发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动； 靶器官损害 左心室肥厚；颈动脉内膜增厚，斑块；肾功能受损； 临床疾患 脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病； 高血压的分类 根据患者就诊、治疗的情况和血压值水平，将患者分成 2大类， 6小类。 见表 4. 表 4：高血压的分类 2 大类 6 小类 血压值