医保

理、规范运作，净化了医疗 不合理 的收费行为，提高了医务人员 的管理、医保的意识，提高了医疗质量， 为参保人员 提供了良好的就医环境。 四、工作小结及下半年展望 在 2020 上半年中，我院医保工作中 虽然取得了一定成绩，但仍 存在一些不足，如：软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张， 导致 我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈偏 少。 在今后的工 作中，需严把政策关

员配药 ＊重复收费，分解收费，超标准或自定标准收费 ＊未按照医保规定的支付比例结算费用 ＊未办理执业地址变更审批手续，擅自联网结算 ★ 严重违规行为： ＊擅自与非定点医药机构联网结算费用 ＊以伪造变造的病史记录、处方、账目、医药 费用单据、上传数据等，结算医保费用 ＊将生活用品、保健滋补品等充当医保药品 结算医保费用 ＊采取其他手段损害 医保基金 ★ 对定点医药机构作出的行政处理： ＊责令改正

及部分社区工作人员对政策不太熟悉，造成出现 年龄判定错误 ，缴 3 费金额错误，学生在社区和学校 重复参保等现象，针对这一情况，科室全体人员放弃节假日休息时间，对上万份票据进行逐一核对，最终确保了缴纳基金与参保人员一致，参保人员及时享受到应当的医疗待遇。 （ 四 ）积极为参保大中专院校做好各项参保服务工作。 大中专学生占总参保人数的 52%，是整个参保 工作 的重点，在日常工作中

意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。 包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行 了登记和总结。 最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。 我院涉及的问题有超限级的诊疗项目

院自觉控制生育医疗费用增长，今年我市对生育医疗费付费方式进行了改革探索。 我们对近 3年生育医疗费用进行统计分析，通过团购方式与市区二级及以上生育协议医院开展竞争性谈判，制定了生育医疗费定额包干付费办法。 目前市区已有 17 家生育保险定点医院签订了包干服务协议，实现了生育女职工生育医疗费零负担。 from 2020 年 医 保 工 作 总 结 来 自 学 优 网 end (六 )严格基金管理

，对患者住院情况，病历的完成情况，一日清单和范围外药品签字执行情况进行监督，做到问题及时发现，及时纠正。 我们还严格了患者随防制度，对来我院就诊的患者核实身份， 入院签订就诊协议 ，出院有满意度调查表，报销补偿有公示。 在为患者报销时，住院处工作人员认真审核，仔细核对，不为患者错报、漏报一分钱，并做到当日出院、当日报销。 ，对我院的计算机系统进行更新换代，农合办积极配合，对农合编码进行维护对照

有新农合标识，及 时向参保患者提供一日清单和住院费用结算清单 ，对出院病人，即时出院，即时报销。 为方便群众就医，设立了新农合 及医保 报销窗口，张贴了就医流程，报销范围，报销比例。 在我院的院务公开栏公布了我院的服务诊疗项目及药品价格和收费标准，增加了收费透明度，公开了投诉电话，对出院病人的补偿费用实行了每月公示，提高了新农合基金使用透明度。 2020 年 16 月份 我院新农合补偿人数：

医 保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。 二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。

年 慢性丙型肝炎治疗 指定的医疗机构 六个月 家庭病床 指定的医疗机构 凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理 三个月 主诊医生填写《 门特申请单 》 病人需门 特申请 副主任以上医师或科主任签名 医务部门审核盖章 医保信息系统登记 市医保局审批 按规定到相应定点医疗机构治疗 门特申请流程 指定定点医院 指定定点医院 精神分 裂 症 糖尿病 高血压病 系统性红斑 狼 疮 帕金森病

疗机构督查和考核的重要内容之一。 今年全县查处 6 起冒名顶替案件，拒付补偿基金 万元，由于医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。 三是继续加强与商业保险对意外伤害责任方和县外大额医疗费住院真实情况外调勘查合作项目，推进有序，合作良好。 15 月共计办理意外伤害补偿服务 2378 人次，其中拒付有责任方意外伤害 306 人次，拒付医保基金 万元。