医保

机制，规范定点医疗机构服务行为，保障城乡居民医保基金安全稳定运行；二是按照国家、省、市级文件精神，全面开展我县城乡居民医保支付方式改革工作，大力推进城乡居民医保门诊、住院总额预算管理，积极探索县域医联体总额预算，同时积极扩大城乡居民医保按病种付费临床路径管理试点工作，实施城乡居民医保按病种付费、按床日付费等支付方式改革工作，切实减轻重大疾病参合患者的经济负担。 七、进一步加大监管力度

费用，一级医院报销可报销费用的 90%；二级医院报销可报销费用的 75%；三级医院报销可报销费用的 60%；报销最高限额是 6万元 门诊：每人每年 130元额度，由校医院负责报销。 特殊疾病门诊：学生通过校公费医疗办向市医保申请。 五、大病补充保险资费及待遇标准 每人每年 15元 ,国家支付，个人无需缴费（现行政策）； 大病补充保险支付范围为发生超过住院统筹报销最高限额以上

分告知病人 其必要性，若病人坚持，应当在病程记录中如实记载，并由病人签字认可。 在条件许可时，建立临床药师查房制度，在查房过程中掌握医师的用药方法，熟悉医师的用药习惯及工作程序。 掌握各种检查、检验指标及临床意义。 处理查房时出现的用药问题，对于医师不熟悉的药品，负责提供有关资料及信息咨询，增进药师与医师的沟通，彼此共同提高。 在查房过程中及时发现药物不良反应，与医师共同分析讨论

药品和基本医保支付范围内的诊疗项目或服务设施，对需自费或虽在报销范围内但在纳入统筹支付前需个人自费一定比例的药品、治疗项目或服务设施，应事前向患者或家属讲清楚，征求患者或家属意见必要时与其签订《医保患者自费协议书》，并且严格把握自费比例不应超出相应项目费用的 10%。 6．要求专病专科治疗，建立正常的转诊制度，入院三日内明确诊断，非本科主要治疗疾病或确因病情需要转科治疗，应先组织会诊

医保管理规定与最佳救治原则矛盾 按医保规定的药品使用从低到高的用药原则，可能贻误最佳治疗时机。 医院处 于病人无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，控制费用易得罪病人，医疗纠纷呈增长趋势，以及救治结果与医疗纠纷风险由医院独自承担，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。 服务成本增加，成本管理难度较大 改革开放以来其他行业相继市场化，各种产品实现自主定价，与医院关系密切的药品

政策，让广大参保职工真正享受到医疗保险的优越性。 而对于国家和地方各级政府来说，应通过各级人大制定和颁布相应的一些法律法规，以便有关部门能够加大执法力度，真正让 “强制性 ”政策落到实处，依法做好医疗保险的 “扩面 ”工作，做到 “应保尽保 ”，以提高医疗保险的抗风险能 力。 （四）加强医院信息系统管理 各级领导应提高对医疗保险信息化过程中存在的问题的重视程度

到位，结算质量把关到位等一系列措施，使医院的管理效果出现了明显的进步，最大限度地减少了拒付额，在保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥了积极的作用。 关键字：医疗保险；医保审核；医院管理 基于目前尚存在诸多问题，医保审核在医院管理中起着重要的作用。 由于医疗保障制度仍处在起步和完善阶段，保障资金 仍 有缺口。 随着医疗水平的不断提高 ， 医疗费用不断增加 ， 医疗保险基金支出呈不断增长趋势。

............................................3 参考文献 ....................................................................4 1 针对农民工医保问题现状的分析和整改措施的探讨 摘 要 ： 我国工业化、城镇化步伐加快，农民工是中国城市建设与发展的主力军。 农民工医疗保险是对农民工弱

由市医疗保险经办机构统筹管理。 第四章 医疗保险待遇 第二十二条 参保 人员参保后按规定享受相应的门诊和住院医疗保险待遇。 门诊医疗费主要由个人账户支付，住院医疗费主要由统筹基金支付。 第二十三条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定报销范围内的费用： （一）住院医疗费用； （二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

的内容 医保审核人员接到一份出院患者费用清单 ， 需审核 的 内容 有很多 即： 医保本是否在有效期之内 ， 是否选择我院为定点医院 ， 属单病种的查看医保本是否在特种病期间 ， 未选我院的是否有急诊证明或转诊证明 ； 医生所开具的诊断证明是否合格 ， 出入院日期是否相符 ，适应证用药是否齐全 ， 出院诊断与费用清单是否相符 ， 签字盖章是否合格 ； 出院带药有无超量及违反规定之处 ；