医疗保险

根据医疗保险的特色，结合各地医疗保险经办机构的实际建立健全一整套管理制度、内部控制制度。 个 别地方发生的贪污、挤占、挪用医保基金的问题，暴露出了一些地方基础管理薄弱、制度规定落实不到位、内控制度不健全等问题，成为医保基金安全的又一个隐患。 ，违规现象难以遏制 从经济学的角度来看，医疗保险中存在参保人员和定点医疗机构、参保人员与医疗保险经办机构、定点医疗机构与医疗保险经办机构之间的委托关系。

[R/OL].国务院发展研究中心调研报告。 [20201124]. 高文凤、尹文强、张宜民、黄冬梅、于倩倩。 城市医疗救助费用控制模式 .中国卫生质量管理，第 16 卷，第 3 期， 2020 年 5 月； 林建鸿。 社会医疗保险中的 PID 现象及其消解 .中国卫生质量管理，第 16 卷，第 3 期， 2020 年 5 月； 冯静 .我国医疗保障制度建设中存在的问题浅析

一）医保基金的支付应严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行，任何人不得改变开支范围和支付标准。 （二）医疗监督部门对住院治疗的参保人员办理住院手续的申请资料，以及住院期间需由医疗保险基金结算费用的特殊检查、特殊治疗和特殊用药的申请时，应按照有关规定进行登记。 （三）对住院登记审核、就诊监管、医疗服务监管、个人申报的住院费用等业务，医疗监督部门和待遇审核部门应按照相关规定进行审核

2020年中国的 人均期望寿命将比目前提高 1 岁，达到75 岁，到 2020 年 再次提高 2 岁，达到 77 岁，这将更加凸显看病费用增加的问题。 二、完善我国医疗保险制度的对策建议 ，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度和专家系统的信任。 一是建立医疗供方声誉机制，恢复专家信任。 二是进一步改革医疗保险制度，提高人们对制度的信任。 一方面对参保人进行适当约束，如扩大拒保范围

............................................................................. 136 （四）技术支持及服务承诺 ......................................................................................... 137 八．特别说明 ...

r桂林市医疗保险系统工程实施方 案 怡海企业 怡海科技 21 三．技术路线的分析与确定 针对以上总体设计相关因素的分析， 并结合劳动和社会保障部颁发的《城镇职工基本医疗保险管理信息系统网络技术参考方案》以及桂林市医疗保险改革的具体情况，下面对实现技术路线的主要部分进行详细说明。 (一 )主机系统建设 桂林医保系统是一个大型的复杂计算机网络信息系统。 该系统不仅包含全市参保单位信息、参保人员信息

综合管理系统应用体系逻辑结构图： 桂林市医疗保险系统工程实施方案 怡海实业 怡海科技 21 4. 网络结构 医保信息系统是一个大型复杂的计算机网络信息系统，这个系统可以是跨省、市、县三级的大型网络，也可以是一个以统筹地区为单位的网络系统。 在桂林医保系统的设计中，我们应以市、县两级为一个统筹地区设计所需和网络构成。 通 过前面的分析知道，桂林医保系统具有采用分布式计算和管理的应用需求

范围。 （二）完善医疗管理 完善协议管理。 协议管理是医疗管理的基础，每年年初我们都要根据上年度协议执行情况对医疗保险服务协议进行修改完善。 今年我们主要做了三个方面的完善：一是对医疗违规行为做了 明确界定，并相应细化了处罚条款；二是对协议病种的实际医疗费用做了详细测算，调整了一些不合理的协议病种结算基数；三是根据基金DOC 格式，方便 您的 复制修改删减 的承受能力和医疗技术发展的实际

离退休人员的资格认证退休人员增资金额（离休、前退、退休、退职、伤 . . .养老金额组成明细退休人员社区化管理情况 常州市劳动和社会保障局社会保险、医疗保险网上信息查询系统方案 6  功能说明 查询退休工资 查询离退休人员退休工资（当期、历史）、养老金额组成明细、退休人员增资金额（离休、前退、退休、退职、伤退、事改企、农村失地等等）、离退休人员的资格认证以及离退休人员的基本情况。

新型农村合作医疗 4000 余人，离退休人员 500 余人。 依据“三二一” 管管理模式，应入户 5400 户，现已入户 4192 户户，完成比例的 765%，应参加 城镇居民医疗保 险险 7262 人，已参加 51142 人，完成比例 7088%。 城乡居民医疗保险 五五、存在问题 (一 )由 于于移民搬迁，造成部分居 住住情况混乱，一种情况是 在在搬迁之列，但未搬迁， 居居住到园区其他地点。