质控

科室登记后未向职能科室上报，按漏报处理。 科室上报职能科室后未进行登记，按漏登处理扣 1 分 /例。 5 医患沟通 制度 重点是床旁首次、住院期间病情变化、特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前、术中术式变化时的沟通， 1 次未沟通扣 10 分 10 出院随访 率 ≥ 90%，每降低 10%扣 5 分； 发现问题未及时处理扣 10 分 /项（查随访登记本） 10 会诊制度 会诊 本漏登记扣 2 分

遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。 发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因。 三 、 计划目标： 保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率 100%。 扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。 继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。 四、具体措施： 第一季度在科室内再次组织学习相关制度。 继续执行麻醉

控中心的工作人员，对基本的工作流程不甚清楚，未把主要精力放在质控中心的工作上。 有的质控中心对如何履行自身担负的职能理解不深，开 6 展工作方法不多，想办法解决问题的主动性不够。 一些质控中心人员在开展质控工作中存在情绪急躁、畏难、工作效率低、文字表达能力较差等情况。 二、 2020 年质控工作重点 (一 )市卫生局工作重点 加强对各质控中心的管理。 继续落实质控中心工作 情况考勤制

② 、 对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论 后再进 行 反 馈 ， 确 保 存 在 的 问 题 能 够 得 到 解 决。 ③ 、 在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理 质量提 升。 ④ 、 整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本 上解决 科 室 、 护 士 的 难 题。 护理部篇二

一、抽查病历审核情况： 二、病历检查缺陷审核情况： 常见的缺陷（前 5位）： 1)医嘱开具错误、漏签或缺失； 2）首页漏填错填； 3）诊断、鉴别诊断不确切； 4）上级医师查房及病程内涵差； 5）病历内容未审签 三、分析评价： 本季度病历质量尚可，上季度出现的病历缺陷情况在本季度均有不同程度好转，但尚未杜绝。 从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过 95%。 存在缺陷中，医嘱开具错误缺失

成平时考核与月终考核，每月对全院各科室工作量化考核结果进行汇总，按时上报一级考核组。 每季度对各科室工作检查与考核过程中发现存在的问题进行汇总，并反馈科室，以便进一步提高工作质量。 对会议决定的事项，要督促各有关科室认真落实。 及时完成领导交办的临时性任务。 医务科质控人员职责 根据医务部全年医疗工作计划，经常了解病房医疗工作情况，及时向医务部主任汇报。 在医务部主任领 导下

考核人姓名 职位 部门 复核人姓名 职务 部门 考核方向 序号 KPI 指标 权重 绩效目标值 绩效 实际值 绩效奖金 业绩 占 60% 1 工作计划按时完成率 20% 工作计划按时完成率 =100%得 20% 90%≤工作计划按时完成率＜ 100%得 15% 80%≤工作计划按时完成率＜ 90%得 10% 工作计划按时完成率＜ 80%不得奖 2 工作职责行使率 15% 工作职责行使率

责任分述如下： 门诊医师 (1)严格执行首 诊医师负责制。 (2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。 (6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。 (8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；② 请会诊；③ 转院。 病房住院医师 (1)病人入院 30

施： 下发的文件及每次会议精神科室要组织学习并有记录，科务会有李海荣负责记录，质控方面由宁华负责记录。 、法规及各种规章制度学习日，由科主任组织实施，并有学习资料及学习记录，以后归入 业务学习资料中。 ，科室质控小组要开质控小组扩大会议，质控小组及科室全部成员都要参加，要总结上周在基础质 量、环节质量及终末质量存在的问题，并落实奖惩及提出整改意见，质控医师 要做好记录。

格执行消毒隔离制度。 检查报告单要认真描写，字迹清楚，运用医学术语恰当准确，报告内容全面详细，签字清晰，提高诊断符合率。 及时发出检查报告单，危重病人进行床头拍片，急诊拍片 30 分钟出报告，平诊检查 24 小时出报告，一般预约不超过三日。 甲级片率≥ 40%。 废片率≤ 4%。 X 线检查阳性率≥ 50%。 X 线片保管完好无丢失，借阅制度完善，登记及时。 设备专人保养